[미디어펜=류준현 기자] 금융감독원이 지난해 보험회사별 실손의료보험을 살펴본 결과, 비급여 치료항목인 주사치료와 도수치료로 지급된 비중이 전체의 36%에 달하는 것으로 나타났다. 대학병원보다 병·의원급에서 실손 청구 사례가 압도적으로 많았고, 실손보험 1세대 청구액이 3·4세대 대비 2~3배에 달했다.

12일 금감원에 따르면 국내 보험사의 실손보험 관련 보험손익은 1조 6200억원 순손실을 기록해 직전년도 1조 9700억원 순손실 대비 약 3500억원 줄었다. 

실손보험은 보험자(환자)가 부담한 의료비(급여 본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보상하는 보험상품으로 '제2의 건강보험'으로 통한다. 초창기 1세대는 가입 시 자기부담률을 최고 0%(손보사)까지 낮춰 사실상 의료비 지출액을 온전히 돌려받을 수 있도록 했다. 하지만 △낮은 자기부담으로 인한 과잉 의료이용 △보험료 지속 인상으로 인한 국민 부담 증가 등이 문제로 제기됐다. 이에 당국이 세 차례 제도개선에 나섰고 매 세대 개편되면서 자기부담률도 크게 올랐다. 현재 실손보험은 4세대까지 출시됐으며 연내 새 상품이 또 출시될 예정이다. 

지난해 실손보험 경과손해율은 99.3%로 전년 103.4% 대비 4.1%포인트(p) 개선됐다. 이는 지속적으로 보험료를 조정한 1, 2세대 상품이 3, 4세대에 비해 낮은 손해율을 시현한 덕분이다. 손해율은 1세대 97.7%, 2세대 92.5%, 3세대 128.5%, 4세대 111.9% 등으로 나타났다. 지속적으로 보험료를 조정해 온 1·2세대 상품의 손해율이 3·4세대 대비 상당히 낮다는 평이다. 손익분기 손해율은 통상 85% 수준이다.

지난해 실손보험 지급보험금은 15조 2000억원으로 1년 전 14조 1000억원 대비 약 8.1% 증가했다. 그렇다면 실손보험으로 가장 많이 지급된 항목은 무엇일까. 1위는 비급여 주사제로 2조 8000억원이 지급됐으며, 도수치료 등 근골격계 질환 치료가 2조 6000억원으로 2위를 차지했다. 두 치료는 전체 보험금의 약 35.8%를 차지했는데, 암 치료로 지급된 금액 1조 6000억원과 견줘도 압도적으로 많았다. 그 외 무릎줄기세포주사, 전립선결찰술 등 신의료기술과 관련된 비급여치료가 각각 전년 대비 40.7%, 29.1% 폭증했다.

실손보험 지급기관은 주로 종합병원 급 이상보다 병의원 등에서 집중됐다. 의료기관별로 의원 32.2%, 병원 23.3%, 종합병원 17.3%, 상급종합병원 14.0% 순으로 나타났다. 특히 비급여 지급보험금을 놓고 보면 의원 37.5%, 병원 28.6%로 비중이 66.1%에 달한 반면, 종합병원(12.3%)·상급종합병원(9.0%) 등은 21.3%에 불과했다. 특히 한방병원·한의원도 한방첩약 급여 인정범위가 확대되면서 지급보험금이 각각 16.1% 28.6% 급증했다. 

실손계약 1건당 연간 지급된 비급여 보험금은 세대별로 차이를 보였는데 1세대가 3, 4세대의 약 2~3배에 육박했다. 구체적으로 1세대 40만원, 2세대 25만 4000원, 3세대 18만 2000원, 4세대 13만 6000원 순이었다. 실손보험 내 비급여 자기부담률 상향 등 지속적 제도개선에 따라 불필요한 과잉 비급여 등의 이용이 감소했다는 점을 알 수 있다. 

이에 금감원은 지속가능한 실손보험 운영체계를 위해 개혁을 앞으로도 꾸준히 병행할 예정이다.

금감원 관계자는 "실손보험의 실적 및 손해율은 개선됐으나 이는 보험금 누수방지 등에 따른 것이 아닌 보험료 인상 등에 주로 기인한다"며 "병·의원급을 중심으로 비급여 주사제·도수치료 등 특정 비급여 항목으로 보험금 쏠림이 심화되고 있어 개선이 필요하다"고 지적했다.

그러면서 "보험금 지급심사 과정에서 무리한 심사·과도한 서류 요구 등이 발생하지 않도록 철저히 감독할 것"이라며 "새로운 상품출시를 앞두고 절판 마케팅·끼워팔기 등으로 인한 소비자피해가 발생하지 않도록 영업동향 등에 대한 모니터링을 강화할 것"이라고 강조했다.