[미디어펜=이보라 기자] #2009년 암치료 특약에 가입한 A씨는 최근 요로상피성유두종으로 진단받은 후 경계성종양 관련 보험금을 청구했으나 보험사는 현행(8차) 한국표준질병·사인분류(KCD)상 해당 질병은 양성신생물(암이 아닌 종양)에 해당한다며 보험금을 지급하지 않았다. A씨는 보험계약 체결 시점의 KCD를 기준으로 보험금 지급 여부를 결정해야 한다고 금융감독원에 민원을 제기했고 금감원은 A씨의 손을 들어줬다.

금감원은 25일 ‘2025년 1분기 민원·분쟁 사례 및 판단 결과’를 공개하고 보험 가입 당시 KCD를 따르기로 한 경우 KCD 개정으로 질병의 분류기준이 변경돼도 보장받을 수 있다고 밝혔다.

다만, 일부 보험은 진단 시점의 KCD 기준으로 보험보장여부를 결정하는 경우도 있으니 가입한 약관을 확인해야 한다.

연금보험 등 보험기간이 구분된 보험상품의 경우 각 보험기간별 보장대상 여부에 따라 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

예를 들어 연금보험에 부가된 암진단 특약에 가입한 후 다발성골수종(C90.0) 암진단을 받고 보험사에 암진단 보험금을 청구해도 받지 못할 수 있다. 보험사는 해당 보험은 보험기간별로 보장대상에 차이가 있는 상품으로 암치료비용을 보장하지 않는 기간에 해당한다며 지급하지 않았다.

금감원은 해당 연금보험의 약관은 전체 보험기간을 일정 나이(55세)를 기준으로 2개 기간(제1보험기간, 제2보험기간)으로 구분하고, 암진단 특별약관에 따라 제1보험기간 중 최초로 암으로 진단확정되는 경우 암진단 보험금을 지급하도록 정하고 있다.

금감원은 이 경우 암진단 시점이 55세 이후로 암진단이 보장되지 않는 제2보험기간에 해당돼 보험회사의 보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

금감원 관계자는 “보험 가입 시 각 보험기간의 보장대상에 본인이 대비하고자 하는 질병이 포함되는지 꼼꼼히 확인해야 한다”고 설명했다.

이밖에 유니버설보험 등 특정 보험상품은 중도에 건강체 할인 신청 시 환급금 중 일부만 지급하고, 일부는 보험계약자 몫의 적립금에 가산된다는 점도 유의해야 한다. 신용카드 부가서비스 가입 시에는 유료여부, 결제주기, 제공서비스 등을 꼼꼼히 확인하고 가입해야 한다.