[미디어펜=이보라 기자] 비급여 항목에 대한 과잉진료 문제 등으로 실손보험 적자가 확대되자 보험사들이 이르면 4월부터 ‘비중증 비급여’ 항목을 신설해 과다 의료서비스 유인을 억제하는 5세대 실손보험을 판매할 예정이다.

손해율을 낮추기 위해서는 1600만건에 달하는 구세대(1·2세대) 실손보험 계약건이 5세대로 얼마나 전환하느냐가 관건으로 전환율이 낮을 경우 효과도 제한적일 수 있다. 1·2세대 실손보험은 본인부담금이 없거나 낮아 가입자들의 병원 이용 빈도가 높다.

21일 보험업계에 따르면 이르면 오는 4월 5세대 실손보험이 출시될 예정이다. 5세대 실손보험의 핵심은 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 것이다.

도수치료, 체외충격파, 영양주사 등이 과잉진료가 많은 대표적 비급여 진료 항목으로 보험금 누수에 따라 보험료가 지속적으로 안상되면서 선량한 가입자들이 피해를 본다는 지적이 계속돼왔다.

이에 따라 5세대 실손에서는 이 같은 항목을 별도로 분류해 관리하고, 비중증 비급여 항목의 경우 본인부담률을 현행 30%에서 최대 50%까지 올린다. 특히 과잉진료를 야기하는 도수치료 등 근골격계 비급여 치료는 일반 보장 항목에서 사실상 제외된다.

중증 비급여는 보상한도가 기존과 동일한 연간 5000만원이지만, 비중증 비급여는 연간 1000만원 한도로 축소된다. 본인부담률은 중증 비급여의 경우 입원 30%, 통원은 30%·3만원이며, 비중증 비급여는 입원 50%, 통원 50%·5만원이다.

또 중증 비급여는 암, 심장, 뇌혈관질환 등 산정특례 대상 질환에 한정해 현행 보장을 유지하되 상급병원 입원 시 자기부담 한도를 연 500만원으로 설정해 환자의 진료비 부담을 덜어주기로 했다. 현재는 본인 부담 한도가 없어 진료비가 늘어날수록 본인부담률에 따라 부담해야 할 금액도 커지는 구조다.

실손보험은 1세대(구 실손), 2세대(표준화 실손), 3세대(신 실손)를 거쳐 2021년 7월 4세대까지 나왔으나 효과를 거두지 못하면서 5세대까지 나오게 됐다.

이처럼 실손보험은 여러 차례 개편돼왔는데 그때마다 보장한도를 축소하고 본인부담금을 확대하는 등 소비자에 불리한 내용이 포함됐다. 그동안 비급여 항목에 대한 과잉진료 등으로 손해율이 치솟고 이에 따라 보험료가 오르면서 선량한 가입자들이 피해를 본다는 지적이 계속돼왔다.

실손보험 손해율은 2024년 117%에서 지난해 3분기 말 기준 120.7%까지 치솟으면서 적자 규모도 3조원에 육박할 것으로 전망된다. 이에 보험사들은 올해 실손보험료를 평균 7.8% 인상하기로 결정했다.

새로 출시되는 5세대 실손보험은 4세대해 비해 보험료가 30~50% 저렴할 것으로 예상되나 비급여 보장이 축소되면서 가입 수요는 높지 않을 것으로 보인다. 1·2세대 실손보험은 본인부담률이 낮고 진료 항목 대부분을 보장한다.

보험업계 관계자는 “기존 상품과 보장 한도와 항목 등이 크게 달라지다 보니 가입에 신중한 고객이 많을 것으로 전망된다”며 “기존 실손보험 가입자들이 전환을 유도할 수 있도록 다양한 유인책을 고민하고 있다”고 말했다.