[미디어펜=정단비 기자] 대다수 국민이 가입해 '제2의 국민건강보험'이라고 불리는 실손의료보험이 도덕적 해이 등으로 손해율이 급등, 보험료 인상이라는 악순환을 겪어오고 있다. 

이에 실손의료보험의 상품구조를 개선하고 보험료를 차등부과, 비급여 관리체계 구축이 필요하다는 지적이 나왔다.

16일 보험연구원이 주최하고 금융위원회가 후원하는 '실손의료보험 제도 개선 방안' 세미나가 중소기업중앙회서 개최됐다.

이날 정성희 보험연구원 연구위원은 '실손의료보험 제도 개선 방안' 주제발표를 통해 현행 실손의료보험 제도가 내포하고 있는 문제점을 지적하고 이를 완화할 수 있는 개선 방안을 제시했다.

실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 환자의 본인부담 의료비를 포괄적으로 보장해 주는 상품으로, 현재 약 3200만명의 국민이 가입한 대표보험으로 성장해 왔다. 

하지만 비급여 부문의 과잉진료 등 도덕적 해이와 실손보험금 지급관리체계의 미비로 손해율 급등, 보험료 인상이라는 악순환이 심화되면서 제도의 안정성·지속성이 심각하게 우려되는 상황이다.

실손의료보험은 표준화된 상품구조와 상품운영 관련 제도 미흡으로 인해 과잉 진료 등 도덕적 해이 가능 상존, 선량 계약자로 비용부담도 전가되고 있다. 

실제 지난 2014년 기준으로 실손 가입자 중 보험금 수령 비율은 23.2%으로 이중 대다수(83.4%)가 100만원 이하 수령하는 것으로 나타났다. 특히 상위 10% 보험금 청구자가 전체 보험금의 절반 이상(53.3% ~ 63.2%)을 차지하고 있다.

더구나 실손의료보험의 보험금 청구·지급 관리의 문제점도 있다. 실손보험금 지급은 소형 병원과 근골격계 비급여 의료비에 집중되어 있는 것이다. 

지급보험금 중 비급여 의료비의 비중은 의원이 72.7%로 종합병원 59.2%보다 13.5%포인트 높으며 도수치료 등 근골격계 질환의 실손보험금 지급 비중은 2010년 13%에서 2014년 26%로 최근 5년동안 2배 증가하는 모습을 보였다.

또한 비급여 의료의 명칭, 코드 등이 의료기관별 상이하고 비급여 의료의 가격·진료량에 대한 관리체계가 미비해 진료 적정성 평가 불가한 상황이다.

이에 정 연구위원은 이같은 문제점들을 해소하기 위해 상품구조 개선과 개인별 보험료 차등, 비급여 관리체계 구축 등과 같은 방안을 마련해야 한다고 지적했다.

우선 상품구조 개선 방안으로 필수가입의 기본형과 별도의 선택 특약형으로 구분해 운영해야 한다고 제안했다. 도수치료, 고주파 열치료술 등 과잉진료가 우려되는 일부 비급여 항목을 특약으로 분리하고 보장항목을 제한해야한다고 제시했다.

 

소비자 선택 개념이 큰 비급여 항목의 경우 별도 특약형으로 구분해야한다고 주장했다.

또한 개인별 의료이용량과 연계한 보험료 차등 부과하는 방안도 언급했다. 우선 보험금을 청구하지 않는 무사고자에 대해 보험료 할인제도를 도입하고, 중·장기적으로는 자동차보험과 같은 보험금 수령 실적과 연계해 개인별 보험료를 할인·할증 제도를 도입을 검토해야한다고 방안에 포함했다.

정 연구위원은 "실손보험금 지급 통계 집적·관리 체계 구축하고 실손의료보험 비용지표 산출과 공시기준을 구축하는 등 통계인프라 재정비해야한다"며 "더불어 비급여 의료정보 표준화와 사용 의무화, 공보험과 연계한 비급여 심사체계 구축 검토 등 비급여 관리체계 역시 구축돼야한다"고 말했다.