[미디어펜=이보라 기자] 금융감독원이 신의료기술 관련 실손보험금 분쟁 등을 방지하기 위해 보험금 심사기준을 정비하고 소송 절차를 개선한다고 25일 밝혔다.

금감원에 따르면 맘모톰절제술, 체외충격파치료, 비밸브재건술 등 승인범위 외로 사용된 신의료기술의 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다.

대법원은 지난해 8월 의료기관이 신의료기술을 승인범위 외로 사용하고 진료비를 부당 징수하더라도 보험회사가 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 진료비 반환을 청구할 수 없다고 판시했다.

이로 인해 보험회사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려가 나온다.

현재 신의료기술 평가를 통해 안전·유효성이 입증되지 않은 의료기술은 건강보험법상 비급여에서 제외돼 원칙적으로 실손보험 보상 대상이 아니다.

다만 해당 의료기술이 기존기술과 본질적으로 유사·동일하다고 판단되는 경우 법정 비급여로 보상할 수 있다. 예외적으로 의료기관이 대법원이 인정하는 일정 요건을 입증하는 경우 임의비급여 의료행위도 보상한다.

금감원은 보험회사가 신의료기술에 대해 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록 보험금 지급심사 시 약관, 판례, 심평원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인하도록 실손보험금 심사기준을 정비하게끔 지도할 방침이다.

또 보험사가 소송을 제기하기 전 소비자에게 건강보험심사평가원의 '비급여 진료비 확인제도'를 활용하도록 해 그 결과를 반드시 확인하고, 소비자가 이를 거부하는 경우에만 소송을 진행하도록 할 예정이다.

심평원 확인 결과 '비급여'로 나오면 법정 비급여로 실손보험금 지급 대상이 되고, '임의 비급여'의 경우 환불 대상으로 환자가 의료기관에서 진료비를 반환받을 수 있다.

금감원은 보험사가 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링하도록 지도할 예정이다.

금감원은 "치료를 받기 전 해당 신의료기술의 안전성과 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인하고, 필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해달라"고 당부했다.